Pasar Kosambi Bandung

Barcode Pasar Kosambi

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama                                      : ……………………………(1)

Jabatan                                   : ……………………………(2)

Organisasi                              : Pasar Kosambi

Nama Fasilitas Publik           : Pasar Rakyat

Alamat                                    : Jl. Ahmad Yani No. 221-223, Kebon Pisang, Kota Bandung, Jawa Barat 40112

Dalam rangka penerapan Standar Pelayanan Masyarakat (SPM) di fasilitas publik …………….(6), dengan ini menyatakan berkomitmen untuk:

1. Melaksanakan aksi penerapan Standar Pelayanan Masyarakat (SPM) di lingkungan fasilitas publik yang kami kelola dengan pilihan penerapan ………………….(7),
2. Bersedia menerima pendampingan selama pelaksanaan aksi penerapan Standar Pelayanan Masyarakat (SPM) di lingkungan fasilitas publik yang kami kelola,
3. Bersedia dilakukan penilaian kesesuai terhadap penerapan Standar Pelayanan Masyarakat (SPM) di lingkungan fasilitas publik yang kami kelola dengan tingkatan penilaian kesesuaian ………………….(8).

Demikian Pernyataan Komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

…………., …………..(9)

Yang Menyatakan,

MATERAI

Rp. 6.000,-

……………………..(10)

Keterangan Pengisian ;

(1). Nama pimpinan tertinggi (top manajemen)

(2). Jabatan penanda tangan surat pernyataan

(3). Nama organisasi/perusahaan/dll

(4). Nama fasilitas publik yang diusulkan

(5). Alamat fasilitas publik

(6). Nama fasilitas publik

(7). Pilihan penerapan (Perunggu atau Perak atau Emas)

(8). Pilih tingkat penilai kesesuaian : Pihak Pertama atau Pihak Kedua

(9). Tempat, tanggal penandatanganan

(10). Nama jelas penandatangan

Kode Kriteria